新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

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汉南，李舍予.BMJ较快自荐《SGLT2类固醇和GLP-1肽拮抗剂病患孩童2M-冠心病的外属系统化最新》解读［J］. 之前国人大学本属药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：四川大学毛脉病房

因特网编者：李舍予，所长，哲学博士本科导师

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近年来，钠-葡萄糖协同海上运输蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）肽拮抗剂作为两种新M-降糖药器皿，被多项大样本高低质量探索性试验证实其分立于降糖抑制作用的哮喘及肝脏必要措施抑制作用。在此氛围下，BMJ联合报、国际最新规章机构MAGIC事实生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉病房一同发起针对亚太地区2M-冠心病病患者的《SGLT2类固醇和GLP-1肽拮抗剂病患孩童2M-冠心病的外属系统化最新》（以下简称较快自荐）规章。该最新依据BMJ较快自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规格化流程，以病患者实用价值为最新出发点，召集来自亚太地区十余个国家生理、肝内、大学本属药理学、老年药理学等外属药理学医学专家和原理学家编制外属问题拟定诊疗作法，并与国际顶级事实合成工作团队搜集最佳循证药理学事实。该最新的相对三维的事实和自荐呈现出辅助工具为外属系统化之前的医患协力决断除此以外了可能时会，而这些辅助工具和贴近外属的决断模式恰可能时会对我国大学本属护士的2M-冠心病诊疗除此以外务实的借助。

1、较快自荐对SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂用作的建议

本较快自荐原则上于外属护士接诊孩童2M-冠心病病患者时，权衡应该该投入用作SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂的外属场景。在较快自荐之前，这两种药器皿的并不需要不再继续缺多于食欲或糖类钙水平，而在于曲领军半径哮喘及肝脏哮喘可能时会性，根据病患者5年左右发生哮喘、肝脏哮喘及被害可能时会性进行时预测，进一步断定病患。较快自荐极务实，应该必需选用经本地资料验证的满足外属仅有需的2M-冠心病可能时会性预测模M-进行时曲领军半径可能时会性评估（例如我国可简介China-PAR模M-）。而当不能非常适合的可能时会性预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-量度更为多样，如无辅助工具借助很难在诊疗场景采用）时，较快自荐根据外属护士习惯，规章了简化版可能时会性分层。

无根基哮喘哮喘及慢性肝脏病，且心肝生命危险各种因素很多于（不差不多3个）

无根基哮喘哮喘及慢性肝脏病，且心肝生命危险各种因素并不多（3个以上）

已病人根基哮喘哮喘（除此以外冠心病或殁之前），且无慢性肝脏病〔除此以外推算肝小球液领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏白蛋白排泄领军≥30 mg/24 h或脏白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性肝脏病，且无哮喘哮喘

同时病人哮喘哮喘和慢性肝脏病

心肝生命危险各种因素除此以外老年人（成年>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和阿根廷裔）、哮喘或肝脏哮喘历史氛围名人、正在吸烟、血脂异常、食欲支配不即使如此及血糖支配不即使如此。其之前血脂、食欲和血糖支配不即使如此可简介如下规格：总胆固醇≥5.2 mmol/L或超重胆固醇（HDL-C）6.5%为食欲支配不即使如此，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖支配不即使如此。

较快自荐对于无根基哮喘哮喘及慢性肝脏病的2M-冠心病病患者根据应该该差不多3个心肝哮喘生命危险各种因素进行时分成：≤3个心肝生命危险各种因素的组取向于那些具有最低心肝可能时会性的2M-冠心病病患者，而>3个生命危险各种因素的组愈来愈取向于那些心肝可能时会性略高于最低可能时会性，却略高于心肝哮喘二级预防性的病患者。

在确认人群后，较快自荐分别假定5条自荐意见：

在无根基哮喘哮喘及慢性肝脏病且心肝生命危险各种因素很多于的2M-冠心病病患者之前，在权衡应该该加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽拮抗剂时，应该与病患者适当争辩其可能时会性和得利，但不基本上自荐SGLT-2类固醇或GLP-1肽拮抗剂（偏自荐）。

在无根基哮喘哮喘及慢性肝脏病且心肝生命危险各种因素并不多的2M-冠心病病患者之前，应该与病患者适当争辩可能时会性和得利，自荐权衡用作SGLT-2类固醇（偏自荐），而不基本上自荐GLP-1肽拮抗剂（偏自荐）。

在中风哮喘或肝脏根基哮喘之一（而非同时患哮喘哮喘或慢性肝脏病）的病患者之前，应该与病患者适当争辩可能时会性和得利，自荐权衡用作SGLT-2类固醇或GLP-1肽拮抗剂之一（偏自荐）。

在同时中风哮喘及肝脏根基哮喘的病患者之前，基本上自荐SGLT-2类固醇（极强自荐），在与病患者适当争辩可能时会性和得利后，也可自荐权衡用作GLP-1肽拮抗剂（偏自荐）。

当病患者仅有需在SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂之间做到并不需要时，权衡到GLP-1肽拮抗剂的可能时会性及得利，比如说是其给病患者所带来的用作负担（目前我国主要医保报销区域内的GLP-1肽拮抗剂多为每日1~2次皮下注射），愈来愈取向于用作SGLT-2类固醇，但该不得不某种程度仅有需在与病患者适当争辩可能时会性和得利后做到（偏自荐）。

“极强自荐”常指干预（这里常指两种新M-降糖药器皿）所带来的可能时会性和得利的差异更为一致，值得注意支持者病患（或不病患），在大多数情形下大多数病患者仅有时会并不需要用作（或不用作）该干预。这时，外属护士仅有仅有需有用引介病患的意在、可能时会性和得利以及提醒事项即可。仅有当外属护士辨认出一些特殊性情形，或病患者比如说提出一些合理的顾虑时，可能时会不采纳该自荐意见。

“偏自荐”则常指干预所带来的可能时会性和得利并非十分一致，其衡量规格因人而异。例如有些病患者对终末期肝病慢性透析的穷困状态比如说不负责任，而对被害的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病患者则反之亦然。这种差异被称为病患者的实用理念或举例来说。这时，仅有需外属护士将药器皿的可能时会性和得利信息客观地告知病患者，使其在护士的常指导下理智地做到具备自己不得不。这一全过程被称为医患协力决断——护士在这一全过程之前除了关注病患者的决断本身，务必要认真问起病患者做到这一决断的理由，保障病患者做到的决断适当理智，而非基于不适当信息或特殊性恐惧。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 肽拮抗剂外属应该用同方向

2、外属护士如何进行时外属决断 当外属护士权衡应该该在孩童2M-冠心病病患者之前加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽拮抗剂之前的一种时——比如说是当食欲支配不佳，或病情用到变化时（如新病人了冠心病或辨认出脏白蛋白排泄领军减小或eGFR下降）——外属护士应该适当权衡投入用作这两种药器皿的可能时会性和得利。得利各个方面： （1）SGLT-2类固醇对病患者所带来的得利除此以外被害、非无故性心肌梗塞、肝衰竭（仅有需透析）、因心力衰竭出院和严重高食欲的可能时会性降低，同时可能时会带来近2 kg的纤低质量下降。 （2）GLP-1肽拮抗剂的得利与SGLT-2类固醇相似，但对心力衰竭出院的必要措施较偏，而愈来愈可能时会减多于非无故性殁之前的可能时会性，纤低质量平仅有减多于左右1.5 kg，穷困低质量也有一定提升。 可用性各个方面： （1）SGLT-2类固醇也可能时会导致生殖道传染可能时会性成倍减小，男性生殖道传染通常为龟头炎，而在女性为阴道炎。 外属护士应该适当评估用作该药器皿后发生生殖道传染的可能时会性，并提前无视预防性措施。 例如依然每天不多于于1次的时会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道传染的发挥，最主要，应该设法到病房就诊。 （2）用作SGLT-2类固醇的病患者也有并不大的可能时会性发生冠心病结节病高血糖。 应该提醒SGLT-2类固醇相关的结节病或结节病高血糖，病患者食欲通常无值得注意增大（随机食欲<13.9 mmol/L），如经设法处理，一般不时会带来严重负面影响。 但应该提醒提醒病患者因胃肠道哮喘用到腹泻、呕吐等不适，或仅有需术前禁食禁饮，则仅有需根据情形权衡应该该仅有需暂停SGLT-2类固醇的用作，或适当监测血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因食欲不高而排除结节病的可能时会性。 一旦发生血酮或脏酮增大，则根据情形无视必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2类固醇相关结节病或结节病高血糖发生可能时会性很低，且很多于带来严重后果，因此对于大多数低可能时会性病患者无仅有需减多于SGLT-2类固醇的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇可能时会带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者减小截肢的可能时会性，但在本较快自荐相关的系统评分之前并未得到证实，目前尚不足以影响外属决断。 （4）2M-冠心病病患者用作GLP-1肽拮抗剂的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽拮抗剂相关胃肠道不良反应该可能时会通过减多于进食，进而改善病患者减重和降糖的疗效，但外属护士在消除病患者对病患后引起进食减多于而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病患者穷困低质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病患者可能时会带来比冠心病本身愈来愈大的痛苦。 （5）较快自荐之前GLP-1肽拮抗剂的自荐位置略略高于SGLT-2类固醇的 一个重要原因是由于皮下注射所致的用作负担。 本较快自荐在平衡可能时会性和得利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1肽拮抗剂进行时的。 每周1次皮下注射时会可相当大减多于2M-冠心病病患者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病患者之前存在相对异质性，完全一致决断时应该在适当了解病患者的想法后一同做到决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1肽拮抗剂可能时会与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和心肌滤泡细胞癌的可能时会性减小有关，但这些不良事件发生领军很低，且未被高低质量系统评分证实。 3、如何用作较快自荐

较快自荐的主页版针对外属护士不仅有除此以外了三维说明了辅助工具（visual summary），还除此以外了主要用途医患协力决断的MATCH-IT交互辅助工具（）。外属护士在打算向病患者自荐SGLT-2类固醇或GLP-1肽拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具较快转发最新自荐意见及其依据。这些辅助工具一般化有用，外属护士用作时不必像书本传统最新一样，仅有需把完全一致的自荐内容及病患者潜在的可能时会性和得利烂熟于心，而后再继续进行时外属系统化。这些辅助工具比如说非常适合从事非冠心病专属的大学本属护士和一般而言内属护士。

当外属护士在诊疗或病房接诊某一病患者时，首先确定目标人群归纳，随后定位到并不相同的自荐条目。外属护士可以较快书本针对该病患者的自荐意见，如仅有需进行时医患协力决断可以点击下面的事实资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种药器皿之一所并不相同举例来说的可能时会性和得利。随后的形纤权衡（individual consideration）之前除此以外了关键系统化其所（practice issue），常指出外属护士在用作之前的完全一致提醒事项和用作小技巧。如期望通过该较快自荐进行时医患协力决断，还可以进一步点击主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行时最新转发。该平台可以转发最新全文，其之前的研究事实（research evidence）辅助工具可以除此以外完整的事实资料。而决断辅助（decision aids）辅助工具可以借助病患者愈来愈快愈来愈容易的理解其应该该启病患器皿所带来的可能时会性和得利，减小医患沟通效领军，使在诊疗诊除此以外病房床旁发挥作用冠心病病患的医患协力决断带入可能时会。

4、如何忽视糖类钙和食欲支配 该较快自荐和近年来多项外属系统化最新之前所采用的“基于曲领军半径可能时会性的决断模式”之前，糖类钙和食欲监测带来的借助相当有限。在该较快自荐之前，食欲支配不满意仅有作为心肝哮喘的生命危险各种因素之一，主要用途分成无根基哮喘哮喘及慢性肝脏病病患者的曲领军半径可能时会性归纳。那么，糖类钙和食欲支配应该该就不重要了呢？这个问题要从两各个方面回答。 一各个方面，糖类钙“符合要求”（或称达到形纤支配目标）作为冠心病病患方案并不需要依据的地位确实被偏化了。糖类钙近年来已带入冠心病管理之前最稳定反应该食欲长期支配的重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病患者重要的西端（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才时会并用替代西端进行时外属决断。随着大量冠心病哮喘穷困研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂已有大量PIO的事实，且并不能辨认出糖类钙或其他支配常这两项对其疗效存在相当大影响。因此，目前所采用的“基于曲领军半径可能时会性”的病患作法在循证药理学上相比基于糖类钙的决断愈来愈为可靠。如果从历史氛围的自认忽视冠心病的监测常这两项，从过去的脏糖、空腹食欲到现在的糖类钙，其外属意义仅有具有这两项。这些替代西端的实用价值本身是药理学研究根据其与PIO的一致性赋予的，而随着人类对药理学和生器皿学引介的大幅度凸显，这些替代常这两项将大幅度迭代，直到PIO可以反之亦然常指导外属决断。外属护士和病患者应该随时注意到2M-冠心病的病患意在是通过预防性肝硬化改善病患者的穷困低质量，延长病患者停留时间，食欲支配本身仅有是一种手段，而并非2M-冠心病的病患意在。 另一各个方面，PIO为取向的外属决断全面性可以让糖类钙重新加入历史氛围舞台吗？答案似乎应该该定的。本较快自荐之前，仅有权衡到哮喘、脑血管、心力衰竭和肝脏等替代西端，而并不能权衡到冠心病的神经负面影响、借助于负面影响、冠心病相关传染和冠心病的急性肝硬化。这些冠心病肝硬化的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO取向的事实，而在该较快自荐之前无法纤现。权衡到哮喘哮喘及慢性肝脏病为冠心病最重要的哮喘负担可能，在根据该较快自荐投入用作或不投入用作SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂后，仍仅有需安全检查糖类钙和食欲支配情形，并简介其他外属系统化最新应该该投入用作其他降糖药器皿或血清。 5、其他病患提醒事项 较快自荐还引介了其他系统化其所（practice issue）。例如，用作SGLT-2类固醇时可权衡多饮水，以避免胃肠和预防性脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批准后规定，长泰列净不应该主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有肝功能衰竭或已在接受透析则不应该继续用作SGLT-2类固醇。GLP-1肽拮抗剂应该提醒在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂单独用作仅有不引起低食欲，但如与其他存在低食欲可能时会性的药器皿（如血清或磺脲类）联用时可能时会时会有低食欲可能时会性。因此，在食欲符合要求或接近符合要求的2M-冠心病病患者之前投入用作两种药器皿之一，则应该提醒将有潜在低食欲可能时会性药器皿的剂量减多于20%~50%，或转化为相对低极强度的病患。 6、说明了 SGLT-2类固醇和GLP-1肽拮抗剂可以有效降低孩童2M-冠心病病患者的哮喘哮喘及慢性肝脏病可能时会性，但也存在潜在的可能时会性和病患负担。外属护士应该适当权衡病患者的实际情形及合理举例来说，协力规章具备病患者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1肽拮抗剂病患孩童2M-冠心病的外属系统化最新》BMJ较快自荐为我国大学本属护士在外属系统化之前选用这两种药器皿除此以外简介，并可作为医患协力决断的辅助辅助工具。

医学专家简介

李舍予，药理学博士，四川大学毛脉病房生理代谢属所长，哲学博士本科导师。贵州省社时会属学和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学毛脉病房之前国人循证药理学之前心循证评分与较快最新研究室常委/之前国人MAGIC之前心执行负责人，之前华冠心病学时会肥胖与冠心病学组秘书长，贵州省预防性药理学时会生理代谢性哮喘防疫该协时会常委秘书长，贵州省药理学时会心身药理学专委时会秘书长，贵州省医师协时会生理代谢属医师该协时会秘书，贵州省医促时会心肌及甲状旁腺哮喘专委时会常务秘书长，贵州省医促时会冠心病及代谢性哮喘专委时会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文社时会属学期刊编委，《之前国人大学本属药理学》华尔街日报多于年儿童编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文社时会属学期刊审稿人。主持属研项目、贵州省属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一编者或因特网编者在BMJ、Diabetes Care等国内外社时会属学期刊发表论文数十篇，曾作为外属总裁牵头规章国际冠心病外属系统化最新。

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主笔 | 张小龙