应用动态变量指导围术期液态管理

营寨练成期液态负责管理是诊断的关键普遍性密切相关，严重影响症状的练成后交与，但诊断上还不存在诸多问题和争论，比如如何精准合理症状的容生产量状态？如何合理容生产量过剩或过度？限制普遍性麻醉意三幅好还是宽泛型麻醉意三幅好？等等。下面社交一篇撰写在anesthesiolgy 杂志上的一篇clinicalfocus review文章Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考，不当之处请不吝赐教。

必要用同步给定范本营寨练成期液态负责管理

微血管麻醉是之前所产妇负责管理的一个关键普遍性密切相关。这种过分有不亚于的诊断依据，因为在切除前所或切除里再次出现的血容生产量减低是患病率和平均寿命的主要原因。为了持续性这种更是高血容生产量的不确切普遍性，大生产量的微血管麻醉是经常用于的，特别是在大切除之前所。然而，近期越发多的事实声称，对营寨练成期液态负责管理显得“宽泛”的过分就亦会造成肺炎减小和症状预后缓和。另一方面，在腹部大切除后，为实现零液态最大限度而设计的“限制普遍性”意三幅就亦会造成更是高的急普遍性肾损伤时有发生率。练成里液态负责管理的“自由”和“限制普遍性”作法只不过与急普遍性肾损伤、患病率减小、30天平均寿命、支出、入院天数减小等同样相关，这些近期的学练成研究提出了一个同意，在近期撰写在《anethesiology》上的一篇关于营寨练成期液态治疗法的诊断关键点综述里减法了这个同意，即营寨切除期液态疗法必要该保持“持续性宽泛”。

虽然有关营寨练成期液态负责管理的一般原则同意毕竟发放了有用的上都范本，但它们未必有助在任何特定日子确切症状的概念化需求。这意味著其余部分说明了仔细观察到的里医师变异练成里麻醉的上都普遍性状普遍性。这种上都普遍性状普遍性更是多地是由里医师个人的偏好而不是由症状和切除特征涡轮机，这一事实只不过凸显了须要更是多的基于认知的给定来范本个普遍性化的营寨切除期麻醉并使其更是精准。

液态催化普遍性概念

当再次出现一般而言两种状况时，须要麻醉：

（a）症状须要减小转化成生产量；

（b）症状须要麻醉来减小心输出生产量（CO）（“液态催化”）。

然而，清醒的想象反复不断地证明，只有大概50%的高不确切普遍性妇产科和危重病症状的麻醉亦会减小CO。因此，我们对大概一半的症状原则上用于不必要的和潜在有害的麻醉。这也反之亦然，我们仍然用于突显毫无疑问的十二所指肠前所负荷的传统工具来范本液态负责管理，不能吻合地确切液态的个普遍性化须要。通过确切症状的“液态催化普遍性”状态，可以更是好地所指标这些需求。

流体催化普遍性是所指前所负荷的时有发生变化对每搏生产量（SV）的严重影响层面，众所周知用单个十二所指肠新功能弧线的负值来所述（三幅1）。当症状所处弧线的陡坡其余部分（“；也者”）时，麻醉预估亦会减小SV。然而，当症状所处该弧线的宽广其余部分（“无催化”）时，麻醉将不起起着，必要该用于其他形式的心血管支持方式以优化瘀血热合力学稳定普遍性。

液态催化普遍性众所周知通过探测迅速麻醉（或液态反弹）（fluid challenge）后CO的叠加来确切。迅速麻醉意味著还包括多种不同的液态类型（胶体或晶体）和生产量（500、250和100 ml），CO或SV减小10%或15%被当成飞行检测阳普遍性。这些相比的普遍性状普遍性就亦会严重影响“；也者”或“无；也者”的定义。此外，用于迅速麻醉来确切液态催化普遍性还有一些其他缺点：

（a）须要用于（众所周知是年中的）CO监测仪；

（b）在50%的状况下，检测将是阴普遍性的，并且当经常减法时，就亦会再次出现一般而言状况：造成非预期的容生产量过负荷；

（c）当给“无催化者”麻醉时，就亦会由于肾脏稀释造成钾气输运生产量的不明减低；

（d）能够主动启动，并且仅仅发放间歇。

通过校正前所负荷吻合地数据分析液态催化普遍性而不须要实际麻醉的其他给定显然具更加关键普遍性的诊断价系数。

流体催化普遍性的同步给定

所述液态催化普遍性的给定被统称“同步”给定，因为它们是由严重影响前所负荷的操作作法（preload-modifying maneuver？）（例如，机器肺部）及其即时瘀血热合力学催化（例如，SV叠加）的探测都和。

机器持续性造成了的同步给定

机器肺部之前所胸内气的减小对所有心腔都有息息相关（更是多反馈，见Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些严重影响里，最引人注意的是微血管回流的在此之后减低，这意味著被当成液态催化普遍性的前所负荷修正飞行检测。在十二所指肠新功能弧线陡坡其余部分的症状（“；也者”）里，机器肺部亦会造成微血管回流的在此之后减低和十二所指肠SV的再一降更是高（三幅1）。然而，对于十二所指肠新功能弧线宽广其余部分（“无催化”）的症状，机器肺部才亦会使十二所指肠SV上都降更是高（三幅1）。肺部造成了的SV叠加的曲率半径突显在血管壁眼气和宽度描记三幅正弦的叠加上，这两种正弦已成为最普遍用于的同步给定的来源。这些给定的三幅形所述及其计算作法如三幅2所示。在更是详尽地所述这些给定之前所，关键普遍性的是要看看，与常用的静态前所负荷给定（如里心微血管气、肺血管壁闭塞和左室舒张上世纪期面积）相对于，所有这些给定都被反复证明是更是好的液态催化普遍性数据分析q。

脉气普遍性状生产量

脉气普遍性状生产量（Pulse Pressure Variation，PPV）突显了在一次机器肺部之前所脉气（收缩气减去舒张气）的叠加（三幅2）。在由机器持续性造成了的同步给定里，脉气叠加被显然是最精准的，并且经常被作为评价原先同步给定的金国际标准，许多学练成研究声称，PPV反之亦然约为12%，可吻合数据分析妇产科和危重产妇的液态催化普遍性。这些反之亦然仅适可用窦普遍性心国法症状，潮气生产量为8至10 ml/kg，无全方位肺部的持续性症状活动。麻醉负荷后PPV系数的上都降更是高（等于或等于3%）与CO上都减小相关。然而，PPV系数在9%到13%的范营寨内（统称“灰域”）在约25%的全身症状里没有定论。

每搏普遍性状生产量

每搏普遍性状生产量（Stroke Volume Variation，SVV）突显了机器肺部之前所肺部游离的十二所指肠每搏生产量叠加（三幅2）。SVV的基本功能探测随着振荡器外形分析的引入而愈发必需，可用年中探测CO。起初在神经妇产科症状里所述了SVV反之亦然为10%，但是近期美联社的SVV的反之亦然还包括9-12%和14%。SVV比脉气叠加的精度稍更是高，这很意味著是由于振荡器外形法在同步探测变异SV时的计算限制。

收缩气叠加

收缩气叠加（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机器肺部之前所血管壁收缩气零点和最小系数密切关系的差系数（三幅2），是第一个经过普遍实验室和诊断检测的同步数值，在潮气生产量为8 ml/kg的长时间眼气症状里，SPV一般来说约为8-10mmHg。SPV的精准度略更是高于PPV，但与SVV的精准度相异。当基本功能探测同步SPV不必需，检测到肺部对血管壁气正弦严重影响减小意味著是时有发生更是高血容生产量的第一个可能。通过影像所指标SPV比PPV更是容易生产量化这些叠加。

宽度描记普遍性状国际标准普尔

大多数跳动血钾仪表明的宽度描记正弦里的肺部造成了的叠加是机器持续性症状最必需的同步数值。宽度描记普遍性状国际标准普尔（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机器肺部之前所转化成国际标准普尔零点和最小系数密切关系的差系数（转化成国际标准普尔为跳动普遍性和非跳动普遍性红外吸收密切关系的比系数）除以最大转化成国际标准普尔（三幅2）。PVI已被证明是液态催化普遍性的很差数据分析举例来说，起初研究报告的总计系数（cut-off value为14%，也有其他总计系数的研究报告。PVI就亦会不受到血管舒缩刚性叠加的上都严重影响（例如，更是高温、中枢神经）。然而，它能够突显练成里循环血容生产量的轻微增高，并且意味著是里更是高不确切普遍性切除里液态催化普遍性的唯一反馈来源。

持续性游离同步给定的局限普遍性。

持续性游离同步给定的局限普遍性和比如说心理因素已被普遍所述，必要取得充分相识

全方位持续性。

短时间内肺部的瘀血热合力学效必要与机器持续性之前所时有发生的瘀血热合力学效必要更加多种不同，还包括微血管回流的减小而不是减低，并且意味著因肺部的多种不同而多种不同。因此，热合力学给定很难数据分析短时间内肺部之前所的液态催化普遍性。许多小型学练成研究体检了全方位肺部操作作法过程里同步给定的效用，结果要么是论断的，要么是不确切的，其里许多学练成研究都试三幅有意减小全方位肺部帮助的起着。比如说的是，当血容生产量更是为严重减低时，深达大自然肺部可使顺必要普遍性不亚于的十二所指肠塌陷，造成了微血管回流和CO的突然上都增高，并使收缩气时有发生较大叠加（怪异振荡器）。然而，全方位肺部之前所的同步给定毕竟突显了真实的肾脏热合力学血案，因此不必要被当成无含意或人为心理因素而基本功能丢弃。在全方位肺部之前所，这些给定必需于监测肺部基频、肺部合力，怪异振荡器（如肾病、肝脏气塞），最关键普遍性的是上肺部道阻塞，症状-肺部机多种不同步之前所的全方位肺部帮助就亦会夸大同步给定并降更是高其数据分析吻合普遍性。这些给定作为对此类多种不同步物理现象的克劳德特和估计其更是为严重层面的潜在技能尚不清楚。

机器持续性之前所潮气生产量/发泡舆论气合力的体积。

当潮气生产量大概为8 ml/kg时，同步给定可以众所周知地数据分析液态催化普遍性。

在保护普遍性肺持续性之前所用于较更是高潮气生产量（例如6 ml/kg），意味著造成CO叠加过剩，并降更是高同步给定的吻合普遍性。然而，即使在这种状况下，更是高血容生产量也意味著产生高的同步给定叠加。

潮气生产量过高、发泡舆论气合力和间歇上世纪正气高水平、空气潴留、肺和胸壁顺必要普遍性降更是高、龟壳位、口气上升时等都就亦会减小同步给定的数系数而无液态催化（假阳普遍性），而开胸切除（如肝脏切除）亦会降更是高同步给定的数据分析技能。

非窦普遍性心国法。心国法失常造成SV普遍性状普遍性减小，从而降更是高肺部所致同步给定的必需普遍性和吻合普遍性。

右心衰。在机器肺部操作作法过程里，肾衰竭右心的输出生产量就亦会随着后负荷的减小而全面普遍性降更是高。由此减小的肺部普遍性状意味著被错误地所致液态催化普遍性的减小。

管中里期SV减小。在管中里期时，机器肺部将肺血容生产量变形到肝脏的右边，进而造成十二所指肠射血的里期减小。这种减小，也统称delta-Up，通过同时降更是高十二所指肠后负荷全面普遍性减小，在高血容生产量或充血普遍性败血症时更是为引人注意，并意味著降更是高同步给定的吻合普遍性。

其他同步（间歇普遍性）给定。

当持续性游离的同步给定不必需或被显然不吻合时，以及当诊断状况须要更是精准的麻醉时，其他同步给定意味著有助所指标液态催化普遍性。

然而，关键普遍性的是要相识到，基本上所有这些其他给定都是间歇普遍性探测的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是年中探测的。

显然，年中的同步给定比间歇的给定能更是早于地辨认瘀血热合力学叠加。

相比较各种同步给定的学练成研究主要集里在它们作为液态催化普遍性数据分析q的表现上，但比如说了它们在诊断必要用上的主要差异。

被动抬腿。

被动抬腿手势的催化作为一个合理的热合力学数值仍未取得越发多的肯定，即使在有全方位肺部的状况下也可以用于。

被动抬腿的敏感度能够第一时间通过年中探测CO来突显，因为仅仅依靠眼气的叠加就亦会产生误判。

被动抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的同意造成被动抬腿这种主要的叠加在练成里不来得实用。

超声波心动三幅同步给定。

上下十二所指肠直径和左室流入道红外速度的肺部叠加是机器持续性症状超声波心动三幅可间歇普遍性探测的同步给定的范例。

比如说的是，下十二所指肠的寡不敌众国际标准普尔被显然突显了全方位肺部症状的液态催化普遍性，它不受管中生产量的体积严重影响很大

原先同步给定。

间歇上世纪阻断飞行检测是通过在间歇上世纪里断肺部机15至30秒并所指标由此造成了的CO叠加来进行的。

该飞行检测的认知学基本概念是，随着间歇时间歇停顿，微血管回流的周期普遍性持续性被里断，再一造成在“催化者”里十二所指肠前所负荷减小和CO减小。

另一个原先检测，特别是为量度更是高潮气生产量机器持续性之前所的液态催化普遍性而设计的，是“潮气生产量反弹（tidal volume challenge）”，它在在此之后的1分钟内潮气生产量根据体形从6ml/kg减小到8ml/kg。

同步给定与营寨练成期尽可能举例来说治疗法

只不过有越发多的一致显然营寨练成期尽可能举例来说治疗法与降更是高平均寿命和患病率相关，尤其是在接不受非肝脏切除的高危妇产科症状里。

然而，这一一致还包括多种意三幅，其里一些意味著对唾液最大限度产生无论如何的严重影响。

“经典”意三幅，鼓吹只要SV减小10%以上或SV减低10%以上，就进行液态下一场，与国际标准治疗法相对于，经常造成许多无效的液态下一场和更是多麻醉，在尽可能举例来说治疗法之前所年中给与液态反弹也意味著造成医源普遍性肾脏稀释和钾输运减低。

无论如何，与国际标准治疗法相对于，用于SVV等于12%或PVI等于13%作为麻醉激活心理因素的方案仍未被反复证明能用于更是少的麻醉取得更是好的结果。

同步给定的价系数由来其辨认“无催化者”和防止无效液态反弹的技能，这一点相识过剩，但是最关键普遍性的。

这一优势已被一个大型飞行检测的学练成研究成果所相识，该飞行检测旨在重新体检CO范本的尽可能举例来说疗法的有效普遍性。根据该飞行检测订正的方案，仅显然所一次液态反弹致SV减小超过10%，且SVV大概为5%时，才可减法给与液态反弹。对方案的重大补充可优化原始学练成研究的结果，并减低无效液态反弹的次数。

尽管以同步给定为基础的尽可能举例来说治疗法已被美联社可降更是高练成后患病率和急诊监护病房的入院时间，但其对症状结尾的严重影响意味著不受到方案里必要用的特定系数的上都严重影响。与国际标准治疗法相对于，用于完全在“灰域”内的不确切系数（例如SVV等于10%）只不过意味著造成麻醉更是多。原先“受控”系统亦会发放了也就是说激活液态反弹的PPV高水平的技能，因此意味著是有助实现最佳的净持续性液态最大限度。

诊断历史背景和必要用。

在许多妇产科产妇里，不存在着根据宽度描记三幅和血管壁气正弦的肺部叠加来确切液态催化普遍性的必要先决条件。医生必要确保安全这些模拟正弦，并所指标其肺部叠加的曲率半径，因为这些叠加意味著先于任何切除永生征象的叠加。

然而，同步给定的合理说明和诊断必要用须要一些中长期的关键普遍性考虑：

首先是熟悉机器持续性时心肺相互起着的基本基本概念以及这些给定的认知含意。

第二是辨认各种意味著限制同步给定吻合普遍性和有用普遍性的比如说心理因素的技能。

同步给定的说明必要受制于实际的诊断状况。同步给定的高系数意味著毕竟是时有发生更是高血容生产量的一个可能，须要通过补液来纠正。然而，游离后刚伴随更是高眼气的高SVV意味著是由于血管扩张造成了的，众所周知通过用于中枢神经剂而不是微血管麻醉疗法来解决。比如说的是，近期撰写的一项学练成研究声称，在腹部切除里显然所负荷相反（PPV等于13%）伴有更是高眼气时，也意味著与SV更是高和舌下微循环（sublingual microcirculation？）减低有关，这两种状况在补液后都可以优化。

同步给定的合理说明意味著得益于其与其他必需来源发放的反馈的整合，如体检、超声波心动三幅、充盈舆论气合力、宽度描记转化成国际标准普尔的振幅，间歇上世纪二钾化碳分气的叠加意味著突显CO的叠加。在确切特定周围环境下的液态需求（例如血管扩张，麻醉不确切普遍性的减小）或当同步给定的系数只不过不确切时，这种多数值作法可以作为同步给定的补充。